25 jaar geleden ging de ggz over naar een systeem van gereguleerde marktwerking. Het idee was dat competitie tussen aanbieders, contractering, verantwoording, protocollaire behandeling en uitkomstmetingen de zorg transparanter en effectiever zouden maken. Er moest dus ook meer worden vastgelegd, wat leidde tot meer administratie en bureaucratie.
Mijn proefschrift gaat over de vraag of al die maatregelen wel aansluiten bij wat therapeuten en patiënten goede zorg vinden, en wat het effect ervan is op hun behandelrelatie. Hieronder vind je mijn bevindingen, publicaties en updates over mijn onderzoek.
Een gebrek aan overeenstemming over wat goede zorg is
Toen ik me verdiepte in de vraag wat kwaliteit in de ggz eigenlijk betekent, ontdekte ik iets opvallends: daar blijken we het helemaal niet over eens te zijn. In beleid wordt kwaliteit vaak gezien als het verminderen van klachten en het behalen van meetbare resultaten. Maar in de verhalen van patiënten en therapeuten kwam een heel ander beeld naar voren. Voor hen draait goede zorg vooral om de relatie tussen therapeut en patiënt, om je gezien en begrepen voelen, om nieuwe manieren vinden om met het leven en met klachten om te gaan en om weer mee te kunnen doen in de samenleving.
Dat verschil is niet onschuldig. Als beleid en praktijk uitgaan van een andere definitie van kwaliteit, blijven ze langs elkaar heen werken. Daarom denk ik dat we eerst samen moeten bepalen wat goede ggz eigenlijk is en waarvoor zij bedoeld is. Pas daarna kunnen we bedenken hoe we die kwaliteit op een passende manier organiseren, financieren en beoordelen.
De compententieparadox
Tijdens mijn onderzoek zag ik steeds opnieuw hetzelfde gebeuren: professionals in de ggz houden het systeem draaiende, juist door de problemen ervan op te vangen. Een psycholoog vertelde bijvoorbeeld hoe haar organisatie twee traumapatiënten tegelijk inplande om lege plekken door “no shows” in de agenda te voorkomen. Als beide patiënten kwamen opdagen, kregen ze ieder minder tijd. Op papier was dat efficiënt, maar in de praktijk moest de psycholoog improviseren om de schade voor haar patiënten te beperken. Dat voorbeeld staat niet op zichzelf. Ik zag hoe professionals voortdurend met hun vakmanschap, flexibiliteit en betrokkenheid de gevolgen van beleid verzachten. Juist daardoor blijven de onderliggende problemen vaak buiten beeld. Volgens mij moeten we professionele ruimte daarom niet zien als een uitzondering op de regels, maar als een onmisbare voorwaarde voor goede zorg.
Tussen wensen en eisen
Tijdens mijn onderzoek begon ik me ook af te vragen wat het eigenlijk betekent dat we patiënten steeds vaker als consumenten benaderen. In de ggz werkt dat vaak averechts. Goede therapie draait niet om het afnemen van een dienst, maar om een vertrouwensrelatie die zich langzaam ontwikkelt. Veel patiënten verkeren in een kwetsbare positie en kunnen moeilijk overzien wat ze nodig hebben. Tegelijkertijd worden therapeuten steeds vaker afgerekend alsof zij een dienstverlener zijn die aan alle wensen (soms eisen) van een klant moet voldoen. Daardoor wordt het soms onduidelijk of een therapeut iets doet omdat het professioneel gezien nodig is of omdat het systeem dat voorschrijft. Juist die onduidelijkheid kan het vertrouwen beschadigen.
Daarom denk ik dat we moeten stoppen met doen alsof de ggz een gewone markt is. Goede zorg vraagt niet om een klant en een leverancier, maar om een samenwerking waarin de therapeutische relatie centraal staat.
De kosten van het dagelijks balans houden
Er viel me nog iets op dat ik niet had verwacht. Ik dacht dat psychologen na verloop van tijd misschien afstandelijk of cynisch zouden worden om zichzelf te beschermen. Maar ik zag juist het tegenovergestelde. Hoe moeilijker de omstandigheden werden, hoe harder ze hun best deden om goede zorg te blijven bieden. Ze namen steeds meer verantwoordelijkheid op zich, vingen de tekortkomingen van het systeem op en legden de schuld vaak bij zichzelf in plaats van bij de organisatie. Dat laat zien hoe groot hun betrokkenheid is, maar ook hoe kwetsbaar het systeem daardoor wordt.
Zolang professionals alle problemen blijven opvangen, lijken die problemen minder ernstig dan ze werkelijk zijn. Daarom denk ik dat we niet alleen de veerkracht van zorgverleners moeten waarderen, maar ook hun grenzen moeten beschermen. Goede zorg kan niet blijven bestaan als zij voortdurend ten koste gaat van de mensen die haar moeten geven.