“Ze was er, met mij, aan de andere kant van de lijn, rustig en eerlijk als altijd. (…) Ze zei dat ze wist hoe zwaar het was. Ik wist dat ze niet alleen wist, maar door en door begreep. (…) Ik besefte dat ze op dat moment misschien dichterbij was dan ooit. In het donker, misschien zelfs door het donker.”
Dit is een citaat uit een van de patiëntverhalen uit mijn onderzoek, waarin iemand haar therapeut belde op een moment dat het echt niet meer ging. Wat volgde was een oprecht, diepgaand moment van ontmoeting en steun tussen twee mensen.
Zou de betekenis van dit moment terug te vinden zijn in een kwaliteitsvragenlijst?
Meten
Sinds de invoering van marktwerking in de ggz, twintig jaar geleden, sturen beleidsmakers er in toenemende mate op dat zorg verantwoord, doelmatig en cliëntgericht is. Dat wilden ze graag kunnen meten en zorgaanbieders moesten zich verantwoorden over kwaliteit. Daarnaast werd bepaald dat patiënten voldoende gegevens moesten hebben om, op basis van kwaliteit, te kunnen kiezen voor een zorgaanbieder. Dit leidde tot de invoering van Routine Outcome Monitoring (ROM): gestandaardiseerde vragenlijsten over mentale klachten en soms patiënttevredenheid. Kwalitatief goede zorg wordt dan – binnen die logica – gezien als een traject waarin klachten afnemen en waarover patiënten tevreden zijn. Maar klopt dat?
Vanaf het begin was de invoering van ROM een controversiële maatregel, waar veel debat over is geweest binnen en rondom de beroepsgroep. Hoewel sommige behandelaren er meerwaarde in zagen om ROM-lijsten te betrekken bij behandelevaluaties, en er ook enige wetenschappelijke onderbouwing voor is dat dat trajecten efficiënter maakt, vond een grote groep dat de complexiteit van een psychologische behandeling niet te vangen is in symptoomvragenlijsten. En dat deze lijsten dus weinig zeggen over kwaliteit. Bovendien werd het gezien als een extra administratieve last en waren er zorgen over dat het de bedoeling was deze gegevens op grote schaal te gaan verzamelen. Ten eerste over de privacy van de patiënt, en ten tweede over de mogelijkheid dat data gebruikt worden voor een ander doel dan waarvoor ze verzameld zijn, namelijk het benchmarken van zorgverleners. Toch werd in 2016 bij wet vastgelegd dat behandelaren deze lijsten aan hun patiënten moeten voorleggen.
Betekenis
Goed beleid zou gericht moeten zijn op het ondersteunen van het kernproces – in dit geval therapeutische behandeling. Daarom was ik benieuwd naar hoe patiënten en therapeuten zelf kwaliteit van zorg eigenlijk zien. Daartoe analyseerde ik vijftig patiëntverhalen uit de Verhalenbank Psychiatrie van het UMC Utrecht, en tweeënvijftig verhalen uit verzamelbundels van therapeuten: Therapeuten Verhalen (Rober & Storms, 2020) en De Ziel van het Vak (Van Meekeren & Baars, 2016). Ik vond het belangrijk om beide perspectieven naast elkaar te bekijken, want de meeste onderzoeken belichten maar één kant.
Zes domeinen van kwaliteit
Waar ik achter kwam is dat patiënten en therapeuten symptoomvermindering wel degelijk belangrijk vinden in een behandeling, maar als gevolg. Niet als de kern van kwaliteit. De kern ligt elders. Ik vond zes domeinen.
- De eerste is de therapeutische relatie. Dit is het fundament. Je gezien en gehoord voelen op een kwetsbaar moment in je leven, veiligheid en vertrouwen. Wat me opviel is dat patiënten vaak wel herkenden wanneer dit gevoel er was, maar niet precies konden aanwijzen waardoor het tot stand kwam. Dat hoeven ze ook niet. Maar de therapeuten wisten het wel. Zij konden tot in detail beschrijven hoe ze sleutelden aan de relatie, zodat er een ruimte ontstond waarin therapeutisch werk mogelijk is. Dit is echt hun vak. Dit domein klopt overigens met bevindingen uit onderzoeksliteratuur: de grootste voorspeller van een succesvolle therapie is niet de behandelmethode, maar de kwaliteit van de therapeutische relatie. Het is dus passend dat therapeuten daar vol voor gaan.
- Vervolgens is er het therapeutische werk zelf. Bijvoorbeeld nieuwe inzichten opdoen, jezelf beter leren begrijpen, patronen herkennen en strategieën aanleren voor coping en regulatie. Dit op zichzelf is een doel, een zinvolle uitkomst en een marker van kwaliteit. Zowel patiënten als therapeuten gaven aan dat een therapie succesvol wanneer er niet langer behandeling nodig was, omdat patiënten weer zelf verder konden met wat ze geleerd hadden.
- Door dit therapeutische werk nemen vaak de klachten af. Patiënten benoemden dit domein – begrijpelijkerwijs – nog wat vaker dan therapeuten. Ze hadden minder nachtmerries, voelden zich minder somber of doorbraken hun alcoholverslaving. Dat zijn betekenisvolle uitkomsten. Soms namen klachten echter helemaal niet af, maar leerden mensen er beter mee omgaan, waardoor ze er minder last van hadden. Bijvoorbeeld bij ADHD. Ook dan is het een succesvolle therapie geweest.
- Mentale gezondheid heeft echter niet alleen te maken met klachten. Patiënten beschreven hoe ze door hun therapeut ondersteund werden om een studie af te maken, passend werk te vinden en hun relaties te verbeteren. Dit zijn voor hen heel tastbare, directe positieve effecten. Ook voor therapeuten hoorde dit erbij, maar zij zagen het als meer vanzelfsprekend verweven met het therapeutisch proces.
- Dan is er nog de integratie van hulpverlening in het leven. Voor patiënten betekent dit dat kwetsbaarheden, een lastige periode en het nodig hebben (gehad) van hulp, een plek krijgen in het gewone leven en in hun verhaal. Ook therapeuten nemen echter deel aan hulpverlening, alleen vanaf de andere kant. Voor hen vindt integratie plaats doordat ze zin ontlenen aan hun werk en het hen professionele en persoonlijke groei brengt. Dit is voor de therapeut een betekenisvolle uitkomst, maar indirect ook voor de patiënt: de therapeut die zich sterk verbonden voelt met zijn vak en zich ontwikkelt door reflectie, kan steeds beter helpen.
- Het zesde domein is een beetje een buitenbeentje. Zowel patiënten als therapeuten gaven aan dat de mate waarin het systeem de behandeling ondersteunt zelf ook een kwaliteitsdomein is. Dit zien ze bijvoorbeeld terug in een diagnose die resoneert, een programma dat past, of de juiste professional op het juiste moment. Andersom deden stigmatiserende labels, wachtlijsten, personeelswisselingen en bureaucratische procedures soms af aan kwaliteit. Het systeem is dus zelf onderdeel van de behandeling.
Betekenis
Deze indeling in domeinen brengt twee implicaties met zich mee.
De eerste is dat ROM iets reëels maar heel beperkt meet. Als we uitkomstmaten in de ggz willen behouden, is het aan te raden om deze uit te breiden naar de bovenstaande zes domeinen. Daarnaast is het passend om dialogische en narratieve elementen toe te voegen in plaats van, of in aanvulling op, een vragenlijst. Natuurlijk kost dit veel tijd en werk. Een alternatief zou kunnen zijn om bestaande digitale dossiers – die behandelaren toch al bijhouden – te gebruiken voor tekstanalyse. Dit kan uiteraard alleen als de privacywaarborgen ijzersterk zijn.
De tweede implicatie is dat de opvatting dat zorg vooral cliëntgericht moet zijn, en dat de patiënt keuzevrijheid moet hebben en tevreden moet zijn, hier niet werkt. Patiënten voelen het effect van relatieopbouw, maar zien de techniek niet. Je kunt niet kiezen wat je niet begrijpt, en je kunt een proces niet beoordelen waarvan de werking leunt op onzichtbare relationele mechaniek. Daarmee kan het beeld van de patiënt als consument, dat is geïntroduceerd samen met marktwerking, moeilijk stand houden in deze context.
Gevolgen van dit gebrek aan consensus
Er is dus een fundamenteel gebrek aan consensus over wat kwaliteit is tussen beleidsmakers enerzijds, en patiënten en therapeuten anderzijds. Dat is problematisch. Als het beleid het één vraagt en meet, en de behandelaar levert iets heel anders, ontstaat er scheefgroei en onduidelijkheid.
Het lijkt erop dat we een aantal stappen terug moeten in het gesprek. Wat is nu eigenlijk de ggz? Houden behandelaren zich vooral bezig met zo protocollair en meetbaar mogelijk diagnosticeren en behandelen? Zien we het als een professioneel domein waarin behandelaren discretionaire ruimte krijgen toevertrouwd om hun vak uit te oefenen, zorgrelaties te bouwen en complexe morele beslissingen te nemen? Of is het een plek voor existentiële begeleiding, in een tijd waarin die niet meer zo eenvoudig toegankelijk is via bijvoorbeeld kerken en lokale gemeenschappen?
Elke framing heeft andere gevolgen voor organisatie, bekostiging en opleiding.
Ik denk dat we bij deze vragen moeten beginnen. Pas als we het erover eens zijn wat de ggz is, kunnen we weten wat we moeten meten. Tot die tijd blijven we cijfers verzamelen over klachten die afnemen, en zien we voorbij aan wat voor de beller uit het citaat het verschil maakte: dat er iemand was, rustig en eerlijk, in het donker, misschien zelfs door het donker.
Bron
Deze blog is gebaseerd op onderstaand wetenschappelijk artikel. Bij de interpretatie van de bevindingen betrek ik ook inzichten uit de andere artikelen van mijn proefschrift.
L. Krikken Mulders (2026). Measuring or meaning? Insights into quality of mental health care from patient and therapist stories. SSM – Qualitative Research in Health, Volume 10. https://doi.org/10.1016/j.ssmqr.2026.100815
